Историк психиатрии Эндрю Скалл в многочасовой беседе для подкаста Лекса Фридмана изложил взгляд на историю лечения душевных расстройств как на последовательность методов, каждый из которых в свое время объявлялся окончательным решением, а затем выходил из употребления. Это позиция историка, а не исследование: аргумент опирается на архивы и историографию, а не на выборку и статистические величины. Полный транскрипт беседы, сгенерированный автоматически и потому допускающий ошибки распознавания речи, опубликован на lexfridman.com.
Зачем к этому возвращаются
Психиатрия и психотерапия устроены так, что специалист редко проверяет метод сам. Он опирается на консенсус профессии: на клинические руководства, на протоколы, на то, чему учили в программе подготовки, на понятие доказательной практики. Эта опора необходима — без нее работа невозможна, — но она же определяет, какие методы считаются приемлемыми, а какие маргинальными, и меняется медленнее, чем накапливаются данные.
История дисциплины дает материал для проверки этой опоры на прочность. Методы, которые сегодня описываются как ошибки, в свое время не были ни маргинальными, ни подпольными: их применяли в ведущих клиниках, о них писали в профильных журналах, их сторонники занимали руководящие должности и получали профессиональные награды.
Кто говорит
Эндрю Скалл (Andrew Scull), социолог и историк медицины, заслуженный профессор Калифорнийского университета в Сан-Диего, много лет занимается историей психиатрических учреждений, режимов содержания пациентов и сменявших друг друга методов лечения. Беседа записана для подкаста Лекса Фридмана (Lex Fridman) и выложена вместе с текстовой расшифровкой.
Аргумент
Скалл выстраивает ряд: лоботомия, инсулиновая кома (искусственное снижение уровня сахара в крови до потери сознания как метод лечения психозов), психоанализ в его версии универсального объяснения душевной жизни, антидепрессанты как средство исправления химического нарушения в мозге. Ряд подобран не по степени вреда, а по общему свойству: в каждом случае профессия располагала объяснительной схемой, считала ее достаточной и распространяла метод на круг состояний, заметно более широкий, чем тот, на котором он проверялся.
Вторая часть аргумента касается механики отказа. По версии Скалла, ни один из этих методов не был отвергнут единственным решающим экспериментом. Каждый вытеснялся: появлялся более удобный или более дешевый способ, менялась структура помощи, уходило поколение сторонников. Пересмотр происходил не как опровержение, а как смена практики, и уже задним числом получал форму морального осуждения предшественников.
Консенсус профессии — это состояние знания на момент, а не свойство психики.
Третья часть — об условиях, в которых такие схемы держатся. Тяжесть состояний, отсутствие альтернатив, институциональный интерес учреждений и производителей, культура публикации, в которой удачные серии наблюдений печатаются охотнее неудачных, и слабая традиция контролируемого сравнения. Скалл настаивает, что участники этих эпизодов не были ни шарлатанами, ни циниками: они действовали внутри профессионального стандарта своего времени.
Границы аргумента
Исторический довод симметричен: он применим к любому методу и потому сам по себе не различает работающие подходы и бесполезные. Из того, что профессия ошибалась раньше, не следует, в чем именно она ошибается сейчас. Ретроспективная оценка к тому же опирается на критерии, которых у современников не было, — рандомизация и слепой контроль стали нормой позже большинства обсуждаемых эпизодов.
Формат тоже задает границы. Устная беседа не проходит рецензирование, конкретные даты, оценки числа операций и суждения об эффективности электросудорожной терапии в ней приводятся по памяти; сверять их следует по монографиям историка, а не по расшифровке разговора.
На что это влияет
Для частной практики аргумент затрагивает не выбор метода, а язык, которым метод описывается клиенту и коллегам. Формулировка «эффективность подтверждена в исследованиях такого-то типа» и формулировка «научно доказано» несут разный объем обязательств, и первая не устаревает вместе со сменой протокола.
Второе следствие касается срока годности профессиональной подготовки. Если пересмотр происходит не через громкое опровержение, а через постепенное вытеснение, то специалист узнает о смене консенсуса с задержкой в несколько лет — ровно на длину цикла обучающих программ, которые воспроизводят содержание, усвоенное их авторами. Это влияет на то, откуда берется материал для супервизии и насколько регулярно практикующий обращается к первичным публикациям, а не к их изложению в курсах.
Третье — на устойчивость объяснительных схем в разговоре с клиентом. Нейробиологическое объяснение расстройства обладает той же риторической силой, что и психодинамическое полвека назад: оно связно, оно покрывает любой случай и потому плохо поддается проверке в кабинете.